廣東省人民政府轉發(fā)《國務院關于整合

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的通知

各地級以上市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

　　現(xiàn)將《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）轉發(fā)給你們，并結合我省實際提出以下意見，請一并貫徹執(zhí)行。
           　　一、統(tǒng)一思想，提高認識

　　2012年3月，我省印發(fā)實施《廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案的通知》（粵府辦〔2012〕19號），在全國率先部署整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。到2012年底，我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度已覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民，整合工作基本完成，為全國建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度探索了新路子，積累了新經驗。
           　　各地、各有關部門要充分認識健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度對促進城鄉(xiāng)經濟社會協(xié)調發(fā)展、率先全面建成小康社會的重要意義，按照黨中央、國務院的部署要求，推動醫(yī)療保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，健全完善全民醫(yī)療保障體系，促進社會公平正義、增進民生福祉。要在總結近年來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行情況及實踐經驗的基礎上，把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入健全完善全民醫(yī)保體系和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作全局，結合本地實際統(tǒng)籌規(guī)劃、因地制宜，實現(xiàn)制度更加可持續(xù)發(fā)展，城鄉(xiāng)居民更加公平享有基本醫(yī)療保障權益。
           　　二、完善政策，提升效能

　　各地、各有關部門要嚴格按照國發(fā)〔2016〕3號文關于覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的要求，進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本政策和管理辦法。
           　　（一）完善管理機制，促進醫(yī)改提質增效。完善支付方式，在全面實行和完善醫(yī)保付費總額控制的基礎上，推進按病種、按人頭等復合式付費方式，建立健全談判協(xié)商機制和風險分擔機制，控制醫(yī)療服務成本。完善就醫(yī)管理，引導參保人員合理利用醫(yī)療服務，推動家庭醫(yī)生式服務建設，促進分級診療體系建立。建立健全醫(yī)療費用控制機制，加強醫(yī)藥服務監(jiān)管，嚴肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)改績效。
           　　（二）加強經辦能力建設，提升管理服務效能。充分利用現(xiàn)有經辦服務資源，優(yōu)化管理服務流程，著力構建統(tǒng)一規(guī)范、便民快捷的全民醫(yī)保服務管理體系。完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，提升醫(yī)保信息化水平。充分發(fā)揮市場機制作用，積極探索將醫(yī)保管理服務的輔助性、一般事務性、季節(jié)性工作通過政府購買服務的方式完成。加強各項醫(yī)療保障服務管理銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，提高服務效率。
           　　（三）強化基金管理，推動制度可持續(xù)發(fā)展。建立完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的科學調整機制。合理強化醫(yī)保個人繳費責任，逐步提高個人繳費占總體籌資的比重，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)運行。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，優(yōu)化結算周期，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。健全基金運行風險評估和預警機制，加強基金使用的審計和監(jiān)督，保證基金安全，提高使用效率。
           　　三、統(tǒng)籌協(xié)調，穩(wěn)步推進

　　健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度關系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各級人民政府要加強組織領導，建立部門協(xié)作機制。各級人力資源社會保障部門要切實履行牽頭抓總責任，完善相關政策措施；衛(wèi)生計生部門要規(guī)范醫(yī)療服務行為，建立完善控制醫(yī)療費用過快增長的約束措施；財政部門要完善基金財務會計制度，會同有關部門做好基金監(jiān)管工作；保險監(jiān)管部門要對參與經辦服務的商業(yè)保險機構的服務質量和市場行為加強監(jiān)管；發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃；編制管理部門要在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作中發(fā)揮職能作用。相關部門要密切配合，協(xié)同推進開展工作。同時，要立足當前，著眼長遠，做好與職工基本醫(yī)保和其他醫(yī)療保障制度、政策的銜接協(xié)調，為推進我省基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化工作奠定基礎。

廣東省人民政府

2016年5月11日

國務院關于整合城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保險制度的意見

國發(fā)〔2016〕3號

           各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

　　整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉(xiāng)經濟社會協(xié)調發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。在總結城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，現(xiàn)就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出如下意見。
           　　一、總體要求與基本原則

　　（一）總體要求。
           　　以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發(fā)展觀為指導，認真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會和習近平總書記系列重要講話精神，落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，加強統(tǒng)籌協(xié)調與頂層設計，遵循先易后難、循序漸進的原則，從完善政策入手，推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
           　　（二）基本原則。
           　　1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
           　　2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學設計，立足經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
           　　3.因地制宜、有序推進。要結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)保基金安全和制度運行平穩(wěn)。
           　　4.創(chuàng)新機制、提升效能。要堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫(yī)保經辦服務。
           　　二、整合基本制度政策

　　（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。
           　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。
           　　（二）統(tǒng)一籌資政策。
           　　堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。
           　　完善籌資動態(tài)調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
           　　（三）統(tǒng)一保障待遇。
           　　遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。
           　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
           　　（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
           　　統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。各省（區(qū)、市）要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調整。
           　　（五）統(tǒng)一定點管理。
           　　統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構負責定點機構的準入、退出和監(jiān)管，省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構的指導與監(jiān)督。
           　　（六）統(tǒng)一基金管理。
           　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
           　　結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。
           　　強化基金內部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
           　　三、理順管理體制

　　（一）整合經辦機構。
           　　鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監(jiān)督制約機制，加強培訓和績效考核。
           　　（二）創(chuàng)新經辦管理。
           　　完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優(yōu)化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經辦服務，激發(fā)經辦活力。
           　　四、提升服務效能

　　（一）提高統(tǒng)籌層次。
           　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結算等重點，穩(wěn)步推進市（地）級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內各縣（市、區(qū)）的經濟發(fā)展和醫(yī)療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。
           　　（二）完善信息系統(tǒng)。
           　　整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經辦服務的商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。
           　　（三）完善支付方式。
           　　系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
           　　通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構及全科醫(yī)師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
           　　（四）加強醫(yī)療服務監(jiān)管。
           　　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經辦機構要利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
           　　五、精心組織實施，確保整合工作平穩(wěn)推進

　　（一）加強組織領導。
           　　整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務，關系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關部門要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領導，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。各省級醫(yī)改領導小組要加強統(tǒng)籌協(xié)調，及時研究解決整合過程中的問題。
           　　（二）明確工作進度和責任分工。
           　　各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調，加快推進。
           　　各地人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接；財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監(jiān)管工作；保險監(jiān)管部門要加強對參與經辦服務的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務質量和市場行為監(jiān)管；發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃；編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用；醫(yī)改辦要協(xié)調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。
           　　（三）做好宣傳工作。
           　　要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。

           中華人民共和國國務院

2016年1月3日