2023年第1期
2023年01月15日出版
廣東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病
醫療保險和救助制度的實施意見
粵府辦〔2022〕40號
各地級以上市人民政府，省政府各部門、各直屬機構：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號，以下簡稱《意見》）精神，進一步完善我省重特大疾病醫療保險和救助制度，減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，經省人民政府同意，結合我省實際，提出以下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。強化政府主導、鼓勵多方參與，促進三重制度綜合保障與慈善捐贈、商業健康保險等協同發展、有效銜接，進一步健全完善多層次醫療保障體系。
二、夯實醫療救助托底保障功能
（一）明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據醫療救助對象類別實施分類救助。對特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）、低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣家庭成員）、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧致貧人口）、符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規定的支出型困難家庭中的重病患者（以下簡稱支出型困難家庭中的重病患者）等困難群眾，按規定給予救助。縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。
（二）落實參保資助政策。全面落實城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保財政補助政策。按照《意見》規定，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。
（三）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決醫療救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋醫療救助對象在定點醫藥機構發生的住院和門診合規醫療費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家和省有關基本醫保支付范圍的規定。各統籌地區要結合落實醫療保障待遇清單制度，切實規范醫療救助保障范圍。
（四）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準，對特困人員、孤兒、低保對象不設年度救助起付標準，對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的重病患者合理設定年度救助起付標準。按救助對象家庭困難情況，適度確定救助比例，防止泛福利化傾向。根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫療救助基金支撐能力，合理設定醫療救助年度救助限額。農村易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。
（五）統籌完善托底保障措施。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的醫療救助對象按規定實施救助，防范因病致貧返貧風險。加強門診救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診醫療費用負擔。對經三重制度綜合保障后個人負擔仍然較重的醫療救助對象，給予傾斜救助，具體救助標準由統籌地區人民政府根據醫療救助基金籌資情況科學確定。通過明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。
三、強化三重制度互補銜接
（六）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度綜合保障權益。開通參加居民醫保的“綠色通道”，進一步完善特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、支出型困難家庭中的重病患者等困難群眾中途參保機制，提升參保和救助的時效性和準確性。已實現穩定就業的醫療救助對象，依法依規參加職工基本醫療保險。
（七）增強基本醫療保險保障功能。發揮基本醫保主體保障功能，進一步做好住院待遇保障，健全普通門診統籌制度和門診特定病種政策，提高保障水平。優化高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障機制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋。
（八）增強大病保險減負功能。在鞏固大病保險保障功能基礎上，按照醫療保障待遇清單制度的要求，對特困人員、孤兒、低保對象等困難群體實施傾斜支付，通過降低大病保險起付標準、提高支付比例、不設年度最高支付限額等方式，提高其大病保險待遇。
四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
（九）強化高額醫療費用支出預警監測。健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，由各統籌地區人民政府根據實際情況，分類明確因病致貧和因病返貧監測標準，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，及時預警，跟進落實幫扶措施。實施醫療救助對象和監測人群動態管理，將符合條件人員及時納入救助范圍。完善綜合保障信息臺賬，督導落實因病致貧返貧風險預警相關政策措施。
（十）著力化解因病致貧返貧風險。進一步暢通救助申請渠道，探索建立部門信息共享、數據定期更新機制，確保符合條件的醫療救助對象及時獲得救助。構建醫療救助、臨時救助、慈善救助等多層次綜合救助體系，健全住院和門診醫療費用救助機制，加大重特大疾病患者救助力度，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
五、積極引導慈善等社會力量參與救助保障
（十一）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，做好政府救助與慈善救助的有效銜接。支持互聯網公開募捐信息平臺發展，推動平臺間慈善資源共享，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。按照國家統一部署，結合經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，調動各方力量參與慈善救助。
（十二）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持工會開展職工醫療互助，發揮互助互濟功能，減輕職工因疾病和意外傷害的醫療負擔。規范互聯網平臺互助，有效防范風險，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，規范與基本醫保、大病保險相銜接的城市定制型商業補充醫療保險。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
六、規范經辦管理服務
（十三）加快推進一體化經辦。按照國家工作部署，細化完善救助服務事項清單，明確各級醫保經辦機構職責分工。出臺醫療救助經辦管理服務規程，規范全省醫療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，進一步明確醫療救助對象信息來源，依法依規加強數據歸口管理。統一協議管理，強化定點醫藥機構費用管控主體責任。完善全省統一的基金運行風險評估和預警指標體系，對基金支出重點環節進行監控。保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫藥機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。
（十四）優化救助申請審核程序。各統籌地區要制定完善救助申請指引，簡化申請、審核、救助金給付流程，進一步完善基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”結算。相關部門加強工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托基層醫療衛生機構等服務載體，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
（十五）提高綜合服務管理水平。加強對醫療救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。完善定點醫藥機構醫療保障服務協議，將醫療救助服務內容納入定點協議管理。按照“安全有效、經濟適宜、救助基本”的原則，引導定點醫藥機構為醫療救助對象優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。按照《意見》規定，全面落實免除醫療救助對象住院押金，實行“先診療后付費”。做好異地安置和異地轉診醫療救助對象的登記備案、就醫結算，按規定轉診的醫療救助對象，執行其身份認定地救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。
七、強化組織保障
（十六）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各市要落實主體責任，細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
（十七）加強部門協同。建立由醫療保障部門牽頭，民政、財政、衛生健康、稅務、銀保監、鄉村振興、工會等部門共同參與的工作機制，加強統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，結合本實施意見及時完善我省醫療救助有關政策，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等醫療救助對象認定工作，會同醫療保障部門做好支出型困難家庭中的重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫療保險費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要牽頭做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（十八）加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。實施全過程預算績效管理，建立健全預算績效一體化機制，預算分配與資金使用績效直接掛鉤。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。
（十九）加強基層能力建設。全面規范各級醫療保障經辦機構服務管理標準，簡化辦事流程、縮短辦理時限，提高服務質量。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，加大醫療救助政策和業務能力培訓力度。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，延伸服務觸角，重點提升信息化和經辦服務水平。
此前我省醫療救助相關規定與本實施意見不一致的，以本實施意見為準。
廣東省人民政府辦公廳
2022年12月22日
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