2025年第25期
2025年09月19日出版
廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程
（試行）》的通知
粵醫(yī)保規(guī)〔2025〕3號(hào)
各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：
現(xiàn)將《廣東省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請(qǐng)及時(shí)向我局反映。
廣東省醫(yī)療保障局
2025年8月13日
廣東省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理
經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議管理）工作，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程所指的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)稱。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)零售藥店是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供藥械服務(wù)的實(shí)體零售藥店。
長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)按照《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》規(guī)定，另外實(shí)行定點(diǎn)管理。
本規(guī)程所稱醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），是指醫(yī)療保障行政部門所屬的經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
第三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保協(xié)議），是指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議；是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保行政管理職能和公共服務(wù)目標(biāo)，與相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的行政協(xié)議。
第四條 廣東省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)保績效考核等，可以結(jié)合實(shí)際情況委托縣級(jí)（鎮(zhèn)、街）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其轄區(qū)內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議并開展醫(yī)保定點(diǎn)管理工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判等相關(guān)管理制度，配備相應(yīng)的管理人員，建立相應(yīng)的崗位職責(zé)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)。
第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理過程中要遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則。
第六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)，擇優(yōu)選擇。
第七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)，應(yīng)接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。
第八條 本規(guī)程適用于廣東省各統(tǒng)籌地區(qū)的協(xié)議管理工作。
第二章 定點(diǎn)申請(qǐng)
第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃，擬定年度執(zhí)行計(jì)劃，并接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。
第十條 以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
（四）獨(dú)立設(shè)置的急救中心；
（五）安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；
（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（七）醫(yī)療康復(fù)中心；
（八）盲人醫(yī)療按摩所。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：
（一）正式運(yùn)營至少3個(gè)月。
（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師。
（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員。
（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。
（五）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按照有關(guān)規(guī)定，規(guī)范、準(zhǔn)確、完整上傳全量就診人員結(jié)算信息、醫(yī)保結(jié)算清單、藥品耗材追溯碼、進(jìn)銷存信息等信息至醫(yī)保信息平臺(tái)，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┞?lián)網(wǎng)直接結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務(wù)人員等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家和廣東省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。按要求推動(dòng)醫(yī)保碼在掛號(hào)、就診、支付、取藥、取報(bào)告等就醫(yī)服務(wù)全流程使用。
（六）符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議，應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：
（一）經(jīng)行業(yè)主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)；
（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，能夠?yàn)榛颊咛峁╇娮悠睋?jù)、電子發(fā)票或及時(shí)郵寄紙質(zhì)票據(jù)；
（三）信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；
（四）依托醫(yī)保碼進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保就診參保人真實(shí)身份；
（五）能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實(shí)現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯。
第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在的統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
（一）廣東省新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（附件1）；
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件；
（三）事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照等主體資格材料；
（四）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；
（五）與醫(yī)療保障有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（六）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；
（七）省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
對(duì)于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng)，申請(qǐng)人可以自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請(qǐng)材料可以通過政府部門內(nèi)部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：
（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（五）因違法違規(guī)被解除協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過線上或線下方式向所屬轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，申請(qǐng)材料包括但不限于以下內(nèi)容：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否符合《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的申請(qǐng)范圍和條件，是否存在不予受理的情形；醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)名稱、地址、類別、診療科目、法定代表人、登記號(hào)等基本信息，是否與其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記信息相符。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按要求提供申請(qǐng)資料，按照新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)資料說明（附件2）中“資料有效性判斷要點(diǎn)”初審申請(qǐng)資料是否符合要求；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)名稱、公章名稱應(yīng)當(dāng)與事業(yè)單位法人證書（或民辦非企業(yè)單位登記證書）名稱及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證名稱一致；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)名稱應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證名稱一致，公章名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照名稱或醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證名稱一致。
第十六條 取得藥品經(jīng)營許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)：
（一）在注冊(cè)地址正式經(jīng)營至少3個(gè)月；
（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
（四）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；
（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按照有關(guān)規(guī)定，規(guī)范、準(zhǔn)確、完整上傳藥品耗材追溯碼、進(jìn)銷存信息等信息至醫(yī)保信息平臺(tái)，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的條件，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
（七）符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第十七條 零售藥店向所在的統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
（一）廣東省新增定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表（附件3）；
（二）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；
（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；
（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件；
（五）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；
（六）與醫(yī)療保障有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；
（八）省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
對(duì)于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng)，申請(qǐng)人可以自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請(qǐng)材料可以通過政府部門內(nèi)部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求零售藥店提供。
第十八條 零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：
（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十九條 零售藥店可以通過線上或線下方式向所屬轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行審核，申請(qǐng)材料包括但不限于以下內(nèi)容：
（一）零售藥店是否符合《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的申請(qǐng)范圍和條件，是否存在不予受理的情形；零售藥店遞交材料中所填機(jī)構(gòu)名稱、地址、法定代表人、經(jīng)營方式、經(jīng)營范圍、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等基本信息，是否與其營業(yè)執(zhí)照或藥品經(jīng)營許可證登記信息相符。
（二）零售藥店是否按要求提供申請(qǐng)資料，按照新增定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)資料說明（附件4）中“資料有效性判斷要點(diǎn)”初審申請(qǐng)資料是否符合要求，藥店申請(qǐng)名稱、公章名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照及藥品經(jīng)營許可證名稱一致。
第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過公開途徑向社會(huì)公布申請(qǐng)條件、不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)的情形、申請(qǐng)材料、受理方式、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、受理部門、辦理時(shí)限等。
第二十一條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，符合申請(qǐng)條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理，自收到申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)完成審核并出具相應(yīng)回執(zhí)，審核意見的情形如下：
（一）審核通過的，出具受理回執(zhí)及配合評(píng)估材料清單（附件5-7），提前不少于3個(gè)工作日告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)約評(píng)估的時(shí)間和地點(diǎn)，線上審核的待評(píng)估時(shí)一并收取申請(qǐng)材料。
（二）需補(bǔ)充材料的，出具補(bǔ)齊補(bǔ)正通知（附件8），并一次性告知需更正或補(bǔ)充的材料。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊補(bǔ)正，逾期視為放棄此次申請(qǐng)。
（三）不符合申請(qǐng)條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)退回申請(qǐng)材料，并出具不予受理回執(zhí)（附件9）。
第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過資料審查、函詢相關(guān)部門等形式對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)材料和信息的完整性、真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。
第三章 組織評(píng)估
第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)之日起3個(gè)月內(nèi)完成對(duì)該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)估，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估時(shí)限。
第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專門的評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可建立評(píng)估小組人員庫。
第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估內(nèi)容主要包括：
（一）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證等相關(guān)材料；
（二）核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)信息；
（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
（四）核查與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，行業(yè)主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)果；
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
（六）管理能力、特色服務(wù)、所在區(qū)域原有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局情況等其他相關(guān)情況。
定點(diǎn)零售藥店核查內(nèi)容主要包括：
（一）核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證等相關(guān)材料；
（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動(dòng)合同；
（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；
（四）核查與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度；
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
（六）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)；
（七）管理能力、特色服務(wù)、所在區(qū)域原有定點(diǎn)零售藥店布局情況等其他相關(guān)情況。
第二十六條 評(píng)估工作按照“公平、公正、公開”原則，重點(diǎn)核查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否滿足定點(diǎn)申請(qǐng)的條件。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守評(píng)估工作紀(jì)律和廉潔保密規(guī)定，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及口徑，公平、公正開展評(píng)估。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)評(píng)估結(jié)果建立集體決策機(jī)制，并將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取虛構(gòu)、篡改等不正當(dāng)手段報(bào)送申請(qǐng)材料或評(píng)估材料的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)留存證據(jù)，3年內(nèi)不再受理該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)。評(píng)估主要流程如下：
（一）審查材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料開展審查。
（二）現(xiàn)場(chǎng)考察或?qū)I(yè)評(píng)估。現(xiàn)場(chǎng)考察的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按預(yù)約時(shí)間到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察，根據(jù)需要向被評(píng)估機(jī)構(gòu)發(fā)放工作紀(jì)律（附件10）、現(xiàn)場(chǎng)考察工作意見反饋表（附件11），核查評(píng)估內(nèi)容與實(shí)際是否相符，同時(shí)收取其配合評(píng)估的材料，評(píng)估完成后填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估表（附件12）或零售藥店評(píng)估表（附件13）。專業(yè)評(píng)估的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按預(yù)約時(shí)間帶齊申報(bào)材料及配合評(píng)估的材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，收取其申報(bào)材料，評(píng)估完成后填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估表或零售藥店評(píng)估表。
（三）系統(tǒng)評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務(wù)人員等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。
零售藥店需具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。
有條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可按醫(yī)保部門要求安裝醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控設(shè)備，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收測(cè)試完成后正式上線。
（四）結(jié)果反饋。評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。對(duì)于評(píng)估合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公示，公示期為7個(gè)工作日，公示期間未收到舉報(bào)或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評(píng)估結(jié)果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由，提出整改建議，發(fā)放評(píng)估不合格告知書（附件14）。
自初次評(píng)估不合格告知書送達(dá)之日起，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改3個(gè)月后可以提交再次評(píng)估申請(qǐng)，6個(gè)月內(nèi)未再次提交評(píng)估申請(qǐng)的，視為放棄此次申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到再次評(píng)估申請(qǐng)后，按照前述程序再次組織評(píng)估。評(píng)估仍不合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)送評(píng)估不合格告知書，自再次評(píng)估結(jié)果送達(dá)之日起，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。
（五）資質(zhì)核定。對(duì)于評(píng)估合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況核定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)資質(zhì)。
（六）確定名單。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在公示期限截止后3個(gè)工作日內(nèi)，收集、整理公示意見，擬定新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
第四章 協(xié)議簽訂
第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店公布本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保協(xié)議文本。協(xié)議文本應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、支付方式、支付范圍、費(fèi)用審核結(jié)算流程、價(jià)格管理要求、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)量要求、協(xié)議履行核查、醫(yī)保績效考核、違約責(zé)任、協(xié)議時(shí)效、爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。協(xié)議期限一般為1年。
第二十八條 公示期結(jié)束后7個(gè)工作日內(nèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格且公示通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。雙方可按照電子簽章管理等有關(guān)規(guī)定，線上簽訂電子協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的法定代表人或授權(quán)代表簽訂。因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因，未能在約定時(shí)限內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視作自動(dòng)放棄。調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)征求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表意見。
原則上，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。委托各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)將新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單報(bào)所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第二十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布新簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第三十條 醫(yī)保協(xié)議生效后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障銘牌標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制作后張貼、懸掛。
第三十一條 簽訂醫(yī)保協(xié)議后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫按照要求填報(bào)本機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息以及實(shí)施醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)人員信息，取得定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)資質(zhì)人員的醫(yī)保代碼。審核通過后，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋信息維護(hù)情況。
自醫(yī)保協(xié)議生效之日起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通醫(yī)保信息平臺(tái)權(quán)限，開展醫(yī)保基金結(jié)算業(yè)務(wù)等。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)本機(jī)構(gòu)和人員信息發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)要求其及時(shí)動(dòng)態(tài)維護(hù)更新，并將退出本機(jī)構(gòu)的人員信息進(jìn)行歸檔處理。
有條件的地區(qū)，應(yīng)為參保人員提供定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、地址、服務(wù)范圍、協(xié)議狀態(tài)、協(xié)議處理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分、醫(yī)保協(xié)議有效期等信息的查詢服務(wù)。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目（藥品經(jīng)營范圍）、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等應(yīng)當(dāng)提交以下材料：
1. 《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表》（附件15）。
2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件。
3. 衛(wèi)生健康部門出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等級(jí)批復(fù)文件（等級(jí)變更時(shí)提供）。
（二）定點(diǎn)零售藥店變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、經(jīng)營范圍、經(jīng)營方式時(shí)應(yīng)當(dāng)提交以下材料：
1. 《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表》；
2. 藥品經(jīng)營許可證正副本復(fù)印件及營業(yè)執(zhí)照正副本復(fù)印件。
（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更銀行賬戶時(shí)應(yīng)當(dāng)提交《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表》。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的變更內(nèi)容進(jìn)行資料審核確認(rèn)，必要時(shí)可以組織現(xiàn)場(chǎng)考察。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過的，應(yīng)及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫同步變更信息。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更注冊(cè)地址的（實(shí)際營業(yè)地址不變的除外），應(yīng)提前5個(gè)工作日告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。完成變更后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)估符合定點(diǎn)條件的，恢復(fù)醫(yī)療保障基金結(jié)算；不符合定點(diǎn)條件的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增院區(qū)（注冊(cè)地址不同的），經(jīng)評(píng)估符合定點(diǎn)條件的，簽訂醫(yī)保協(xié)議。
第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)股權(quán)變動(dòng)、法定代表人變更、名稱變更，但營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證等）未重新申請(qǐng)的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)有效，由變更后的經(jīng)營主體繼續(xù)履約并承繼違約責(zé)任。變更后的經(jīng)營主體不能提供變更前與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的數(shù)據(jù)、資料的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒付或追回相關(guān)費(fèi)用。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因股權(quán)變動(dòng)、法定代表人變更等注銷營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證等）后重新申請(qǐng)的，或營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證等）到期后重新申請(qǐng)的，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議終止，經(jīng)營主體須重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。
第三十四條 續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和醫(yī)保績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。
績效考核達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議，固定協(xié)議不少于2年，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡(jiǎn)化簽約手續(xù)。
第五章 協(xié)議履行
第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保績效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第三十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、協(xié)議履行核查、醫(yī)保績效考核等工作，并按規(guī)定保管、提供相關(guān)材料，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員個(gè)人信息，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全。
第三十八條 醫(yī)保協(xié)議履行期間，國家法律、法規(guī)、規(guī)章及政策發(fā)生調(diào)整的，從其規(guī)定。針對(duì)調(diào)整部分，協(xié)議雙方應(yīng)當(dāng)按照新規(guī)定對(duì)醫(yī)保協(xié)議進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，其效力與原協(xié)議等同。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行醫(yī)保協(xié)議，按照規(guī)定進(jìn)行處理。
第六章 協(xié)議變更和解除
第四十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃、醫(yī)保績效考核、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約情況等，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
第四十一條 醫(yī)保協(xié)議中止是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議：
（一）根據(jù)日常檢查或績效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；
（二）未按規(guī)定向醫(yī)保行政部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；
（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。
中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)履行；驗(yàn)收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。超過協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的，可按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；驗(yàn)收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)違約等情形被中止醫(yī)保協(xié)議的，原則上中止協(xié)議時(shí)間不超過1年。
第四十二條 醫(yī)保協(xié)議解除是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議：
（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；
（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、服務(wù)評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查且情節(jié)惡劣的；
（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
（七）停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；
（八）醫(yī)療保障部門或有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證的；
（十）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）主動(dòng)提出解除協(xié)議且醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；
（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。
定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議：
（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；
（四）以偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；
（六）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
（七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場(chǎng)地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)檢查、智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；
（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
（十）醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
（十四）主動(dòng)提出解除協(xié)議且經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
（十五）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；
（十六）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。
醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或有違法違規(guī)違約嫌疑、線索的，可對(duì)該機(jī)構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)保基金結(jié)算費(fèi)用開展復(fù)核。其中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因涉嫌違法違規(guī)違約處于核查期間，主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行中止醫(yī)保協(xié)議，待事實(shí)核查清楚后，按規(guī)定受理解除醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，符合不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、支付違約金、扣除質(zhì)量保證金等相關(guān)情形的，做好資金清算后解除醫(yī)保協(xié)議。
第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，原則上應(yīng)提前3個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并提交申請(qǐng)表（附件16）。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。
第四十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理決定前，應(yīng)當(dāng)告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擬作出的處理決定及事實(shí)、依據(jù)，并告知其依法享有陳述權(quán)和申辯權(quán)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)擬作出的協(xié)議處理決定有異議的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知7日內(nèi)作出陳述和申辯，并提供申辯事實(shí)或證據(jù)。雙方可通過組織專家評(píng)審等方式對(duì)相關(guān)情況進(jìn)行復(fù)核，或提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的事實(shí)或證據(jù)成立的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以采納；不予采納的，應(yīng)當(dāng)說明理由。復(fù)核后認(rèn)定符合協(xié)議處理情形的，按照協(xié)議約定作出協(xié)議處理。對(duì)協(xié)議處理結(jié)果仍有異議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。
第四十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過公開途徑發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止、終止、解除醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)信息，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)在院、出院未結(jié)算、退費(fèi)重結(jié)等參保人員共同做好善后工作，并在國家醫(yī)保信息平臺(tái)停止費(fèi)用結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)終止、解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行歸檔處理。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在中止醫(yī)保協(xié)議期間，或終止、解除醫(yī)保協(xié)議后，應(yīng)在其營業(yè)場(chǎng)所顯著位置進(jìn)行公告，并向參保人員解釋說明，不得再懸掛定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。
第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員、科室（部門）有違反醫(yī)保協(xié)議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)該人員、科室（部門）中止或終止醫(yī)保結(jié)算。
第四十七條 對(duì)違反醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等，按照醫(yī)保支付資格管理要求進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。
第四十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，中止、終止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門。
第四十九條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。
第七章 附 則
第五十條 本規(guī)程由廣東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況制定本地區(qū)的經(jīng)辦規(guī)程。
第五十一條 本規(guī)程自2026年1月1日起施行，有效期3年。《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理經(jīng)辦規(guī)程〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕10號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理經(jīng)辦規(guī)程〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕9號(hào)）同時(shí)廢止。
附件：1. 廣東省新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表
2. 新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)資料說明
3. 廣東省新增定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表
4. 新增定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)資料說明
5. 廣東省新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受理回執(zhí)
6. 新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合評(píng)估材料清單
7. 新增定點(diǎn)零售藥店配合評(píng)估材料清單
8. 廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料補(bǔ)齊補(bǔ)正通知書
9. 廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不予受理回執(zhí)
10. 新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)考察工作紀(jì)律（模板）
11. 現(xiàn)場(chǎng)考察工作意見反饋表
12. 廣東省新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估表
13. 廣東省新增定點(diǎn)零售藥店評(píng)估表
14. 廣東省新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估不合格告知書
15. 廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表
16. 廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議狀態(tài)變更申請(qǐng)表
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