深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
第一條 根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（市政府令第256號）、人力資源和社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號），結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）確定并與之簽訂服務(wù)協(xié)議、為本市社會醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 市社會保險行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的監(jiān)督指導(dǎo)工作。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請材料受理、資料核對、公示、服務(wù)協(xié)議簽訂、變更登記等工作，并根據(jù)本辦法及服務(wù)協(xié)議對本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督管理和培訓(xùn)指導(dǎo)工作。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）屬于本市衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（二）申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前一年內(nèi)（開業(yè)不足一年的自開業(yè)之日起）未被衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等行政部門行政處罰；
（三）按照醫(yī)療保險實(shí)時結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險實(shí)時交易信息、藥品進(jìn)銷存業(yè)務(wù)信息、電子病歷信息、醫(yī)師信息通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接口對接；
（四）接入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)帶寬不低于2M，并使用數(shù)據(jù)專線方式接入；
（五）配備醫(yī)療保險信息化專職管理人員；
（六）制定與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相適應(yīng)的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)故障和事故管理規(guī)范。
第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或者其持有獨(dú)立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)提出申請；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的證明材料。
經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府重大民生建設(shè)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在開業(yè)前1個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請, 符合條件的可以確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六條 有下列情形之一的，不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（一）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的；
（二）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保險規(guī)定而被取消定點(diǎn)，自解除服務(wù)協(xié)議之日起未滿3年的；
（三）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或者關(guān)閉后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的。
第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交以下材料：
（一）《深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》；
（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；
（三）《事業(yè)單位法人證書》《民辦非企業(yè)單位法人登記證書》或者《營業(yè)執(zhí)照》正、副本，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)提交軍隊(duì)對外有償服務(wù)許可證；
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審文件、設(shè)置批準(zhǔn)書或者衛(wèi)生計生行政部門出具的相當(dāng)?shù)燃壸C明材料；
（五）達(dá)到本辦法第四條第（三）（四）（五）（六）項(xiàng)要求的證明材料。
第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)事項(xiàng)：
（一）受理申請。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每月首5個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自愿提出申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對申請材料進(jìn)行登記，材料齊全的，予以受理，材料不齊或者不符合條件的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到材料補(bǔ)正通知后，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視作放棄申請。
（二）資料核對。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起在20個工作日內(nèi)通過信息系統(tǒng)對相關(guān)材料、行政處罰情況進(jìn)行核對，必要時進(jìn)行現(xiàn)場核查。不符合條件或者衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等行政部門正在對申請者的違法行為進(jìn)行調(diào)查的，核對不予通過，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)書面告知申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）公示。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將核對通過的名單在市社會保險基金管理局網(wǎng)站公示7天。公示期內(nèi)未收到舉報或者收到舉報但經(jīng)核查不影響定點(diǎn)的，確定為擬新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（四）簽訂服務(wù)協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時與擬新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公示后半年內(nèi)不簽訂服務(wù)協(xié)議的，視作放棄申請。服務(wù)協(xié)議期間有新增約定事項(xiàng)的，通過補(bǔ)充協(xié)議予以明確。
第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，主要內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療保險醫(yī)（藥）師管理、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料管理、醫(yī)藥價格、付費(fèi)方式、償付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用審核、異地就醫(yī)結(jié)算、監(jiān)督管理、違約責(zé)任、雙方約定的其他事項(xiàng)等。具體內(nèi)容由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險政策和監(jiān)管需要進(jìn)行調(diào)整。
第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)限期改正，期限最長不超過1個月：
（一）未按服務(wù)協(xié)議要求落實(shí)相關(guān)管理措施的；
（二）信息系統(tǒng)未達(dá)到本辦法要求，或者未按要求上傳醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的；
（三）未按《病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的；
（四）不向參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料或者不履行知情同意手續(xù)的；
（五）提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等不吻合，或者與實(shí)際使用情況不一致的；
（六）未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成被他人冒名就醫(yī)的；
（七）拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫(yī)，拒收、推諉病人，減少服務(wù)或者將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院的；
（八）參保人員未在床或者未在院，且未辦理離院手續(xù)的；
（九）參保人員出院帶藥超量，帶檢查或者治療項(xiàng)目出院的；
（十）發(fā)生重復(fù)、分解、過度等違規(guī)診療行為的，或者重復(fù)、分解、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的；
（十一）將超出支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入或者串換成醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目予以支付的；
（十二）將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個人自費(fèi)的；
（十三）未按要求進(jìn)行外檢外治管理和為參保人員提供處方外配服務(wù)的；
（十四）其他違反醫(yī)療保險政策或者服務(wù)協(xié)議約定，情節(jié)輕微的行為。
第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，暫停服務(wù)協(xié)議，期限最長不超過12個月：
（一）不配合監(jiān)督、管理，不及時按要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料的；
（二）被限期改正，期滿仍不符合整改要求的；
（三）有本辦法第十四條、第十五條規(guī)定情形的；
（四）其他造成醫(yī)療保險基金較嚴(yán)重?fù)p失的違約行為。
第十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，解除服務(wù)協(xié)議，并取消其定點(diǎn)：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《營業(yè)執(zhí)照》注銷、被吊銷或者過期失效的；
（二）采取弄虛作假等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)的或者辦理信息變更登記手續(xù)時提供虛假信息、偽造證明材料的；
（三）以欺詐、偽造證明材料、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用、串換藥品或者診療項(xiàng)目或者采取其他手段故意騙取醫(yī)療保險基金支出的；
（四）簽訂服務(wù)協(xié)議后累計2次因違規(guī)被暫停服務(wù)協(xié)議的；
（五）社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級連續(xù)兩次被評定為信用等級B級的；
（六）符合本辦法第十四條、第十五條、第十九條、第二十條規(guī)定情形的；
（七）其他造成嚴(yán)重后果或者重大影響的違規(guī)行為；
（八）法律、法規(guī)及省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他情形。
第十三條 服務(wù)協(xié)議簽訂后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)報送市社會保險行政部門，并將新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及其基本信息向社會公布。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)相關(guān)職能部門批準(zhǔn)變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、經(jīng)營性質(zhì)、所有制形式、地址、服務(wù)對象、級別、床位數(shù)等以及合并或者分立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)自批準(zhǔn)變更后的30個工作日內(nèi)持書面變更申請及有關(guān)批準(zhǔn)文書，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理信息變更手續(xù)。未按規(guī)定辦理的，暫停服務(wù)協(xié)議。自批準(zhǔn)變更后超過6個月未辦理信息變更的，服務(wù)協(xié)議解除，并取消其定點(diǎn)。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要停業(yè)（歇業(yè)）3個月以上的，應(yīng)當(dāng)及時向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，停業(yè)（歇業(yè)）期間暫停服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)（歇業(yè)）超過12個月未恢復(fù)正常服務(wù)的，服務(wù)協(xié)議解除，并取消其定點(diǎn)。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療保險政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，醫(yī)療保險管理負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員等應(yīng)當(dāng)熟悉醫(yī)療保險政策。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，健全各項(xiàng)管理制度，根據(jù)服務(wù)協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，并根據(jù)需要提供各類相關(guān)材料。
醫(yī)療保險政策調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接口規(guī)范發(fā)生改變的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在新政策實(shí)施前完成對應(yīng)系統(tǒng)改造。
第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議等進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取實(shí)地調(diào)查、書面調(diào)查、網(wǎng)上詢問和約談等方式，開展日常、專項(xiàng)監(jiān)督工作，可通過參保人滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員、暢通投訴舉報途徑等多種方式進(jìn)行監(jiān)督，也可聯(lián)合衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)、價格管理部門、藥品監(jiān)督管理部門等進(jìn)行監(jiān)督檢查。開展監(jiān)督檢查工作時，可以記錄、錄音、錄像、照相、復(fù)制和留存與監(jiān)督檢查工作事項(xiàng)有關(guān)的資料。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違反醫(yī)療保險政策法規(guī)、協(xié)議規(guī)定的，在立案調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)協(xié)議暫停撥付醫(yī)療保險費(fèi)用。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定追回基金損失并依法處理；涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在服務(wù)協(xié)議期滿前2個月內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請，且未辦理續(xù)簽手續(xù)的，服務(wù)協(xié)議到期自動解除，并取消其定點(diǎn)。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議的，如需恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前30個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)申請、違規(guī)整改情況報告及改進(jìn)措施報告。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請的30個工作日內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的如期恢復(fù)服務(wù)協(xié)議。逾期不提出恢復(fù)申請的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，并取消其定點(diǎn)。
第二十一條 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理參照本辦法執(zhí)行。國家、廣東省有另行規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十二條 本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行；服務(wù)協(xié)議期滿前2個月，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到本辦法第四條規(guī)定條件并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請續(xù)簽的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
第二十三條 本辦法自2017年2月1日起施行。《深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（深人社規(guī)〔2014〕16號）同時廢止。