省衛(wèi)生健康委：《關(guān)于加快推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策落實的通知》政策解讀
一、《通知》出臺背景
近年來，省委、省政府出臺了一系列醫(yī)改政策措施，廣東醫(yī)改頂層設(shè)計基本建立健全。廣東醫(yī)改工作得到國家層面的充分肯定，很多改革經(jīng)驗已經(jīng)成為全國醫(yī)改的典型示范，尤其是基層“公益一類財政供給、公益二類績效管理”、全面取消醫(yī)用耗材加成、實施高水平醫(yī)院建設(shè)“登峰計劃”、全面推行按病種分值付費改革、推廣藥品集團采購、發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等做法為全國醫(yī)改貢獻了經(jīng)驗，實現(xiàn)從“跟跑”到“領(lǐng)跑”的轉(zhuǎn)變。
與此同時，廣東的醫(yī)改工作存在一些難點、痛點、堵點問題，如部分地區(qū)工作推進力度不夠，部分基層建設(shè)項目滯后，改革政策執(zhí)行中存在諸多“梗阻”，基層創(chuàng)新性政策難以落地等問題，影響了改革的落地見效和群眾獲得感。
按照省政府領(lǐng)導關(guān)于抓醫(yī)改政策落實的批示要求，省衛(wèi)生健康委牽頭起草了《通知》，廣泛征求各方面意見建議。《通知》先后經(jīng)省深化醫(yī)改（建設(shè)衛(wèi)生強省）領(lǐng)導小組會議、和省政府常務(wù)會議審議并原則通過。
二、《通知》主要內(nèi)容
針對當前我省醫(yī)改重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在的突出共性問題，如部分基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)重點項目滯后、部分改革創(chuàng)新政策難以落地、影響群眾獲得感等，《通知》梳理細化為13項具體任務(wù)，并對每項任務(wù)作出階段性安排，強調(diào)要狠抓落實。涉及的13項任務(wù)總體可分為三類。一是加強基層服務(wù)能力建設(shè)和管理體制改革。重點加快基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益一類財政供給、公益二類績效管理，完善家庭醫(yī)生團隊激勵措施。二是加強公立醫(yī)院綜合改革與管理。重點完善公立醫(yī)院運行補償政策，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，加快薪酬制度改革試點，開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民服務(wù)。三是進一步完善“三醫(yī)聯(lián)動”改革機制。重點完善按病種分值付費，深入推廣深圳藥品集團采購模式，落實國家“4+7”藥品集中采購試點工作，完善緊密型醫(yī)聯(lián)體人財物管理機制，優(yōu)化社會辦醫(yī)跨部門審批流程。
三、基層服務(wù)能力建設(shè)項目施工的時間表
2016-2019年，廣東先后投入612億元用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。按照計劃，基層服務(wù)能力建設(shè)項目2019年要完工，今年是攻堅之年，時間很緊，任務(wù)很重。截至2018年底，升級建設(shè)的47家中心衛(wèi)生院基本完成主體基建工程，其中2家已開業(yè)，全部建成后預(yù)計新增床位1萬張。191家縣級公立醫(yī)院建設(shè)項目全部開工，建成后預(yù)計新增床位3.9萬余張。《通知》強調(diào)，各有關(guān)地市、縣（市、區(qū)）政府是縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)項目的責任主體，要進一步強化責任，制定具體的建設(shè)方案和施工計劃，加快推進實施。47家中心衛(wèi)生院要盡快形成服務(wù)能力。191家縣級公立醫(yī)院升級項目中，28家進入設(shè)備配置階段的要在2019年6月底前全部完成設(shè)備配置任務(wù)；163家基建工程任務(wù)尚未完成的項目要嚴格按照時間節(jié)點推進工程進度，力爭在2019年底前基本完成主體基建工程，其中15家裝修類項目要在2019年10月底前全部完工。
四、落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“公益一類財政保障，公益二類績效管理”
2017年初，省委辦公廳、省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的意見》，明確“允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在保持公益一類性質(zhì)不變的前提下，實行公益一類財政供給、公益二類事業(yè)單位管理”。我省基層綜合改革的做法得到國家衛(wèi)生健康委的充分肯定，馬曉偉主任多次在公開場合表示要推廣廣東“公益一類保障與公益二類激勵相結(jié)合”的運行新機制，海南、湖南等省份已全面推廣我省做法。
為進一步深化基層綜合改革，在保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性的同時，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，《通知》明確要求，各縣（市、區(qū)）政府要落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益一類財政保障責任。符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基本建設(shè)和設(shè)備購置經(jīng)費由政府足額保障，其人員經(jīng)費（包括離退休人員經(jīng)費）根據(jù)當?shù)毓嬉活愂聵I(yè)單位標準安排預(yù)算，承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)根據(jù)服務(wù)項目的數(shù)量、質(zhì)量以及人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金標準予以補助。省、市財政對財力較為薄弱的縣（市、區(qū)）通過轉(zhuǎn)移支付方式予以支持。2019年6月底前，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康部門要會同財政等有關(guān)部門制定完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)常性收支核定和差額補助的具體操作辦法。
實行“公益二類績效管理”關(guān)鍵是完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資，落實“兩個允許”，激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在活力。去年，我省印發(fā)《進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資制度的意見》，將“兩個允許”細化成“六個允許”，對基層醫(yī)務(wù)人員的工資收入等作出具體而明確的規(guī)定，但目前仍有少部分縣區(qū)落實不到位。《通知》要求，2019年6月底前，各縣（市、區(qū)）人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生健康部門要制訂完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資的實施細則。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)收入可不實行收支兩條線管理，允許通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)實現(xiàn)收支盈余，允許按規(guī)定提取上年度收支結(jié)余部分用于發(fā)放獎勵性績效工資，允許自主確定內(nèi)部績效分配辦法，探索市場化薪酬分配方式。
五、完善緊密型醫(yī)聯(lián)體人財物管理機制
我省從2017年下半年起，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。截至目前，全省共組建586個醫(yī)聯(lián)體，其中城市醫(yī)療集團70個，縣域醫(yī)共體206個。下一步的工作重點是規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加快完善緊密型醫(yī)聯(lián)體人財物管理機制，促進醫(yī)聯(lián)體形成利益共同體、責任共同體、服務(wù)共同體、管理共同體。
《通知》要求，建立與醫(yī)聯(lián)體相配套的醫(yī)保政策，2019年9月底前，各地醫(yī)保部門要結(jié)合當?shù)蒯t(yī)聯(lián)體建設(shè)實際情況出臺醫(yī)保付費細則，明確對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行“總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔”。2019年6月底前，醫(yī)療集團和醫(yī)療共同體要制訂內(nèi)部的人財物管理辦法。緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌使用，人員流動不受編制性質(zhì)限制。緊密型醫(yī)聯(lián)體對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)實行統(tǒng)一領(lǐng)導、獨立核算，資產(chǎn)實行統(tǒng)一管理，藥品耗材實行集中采購、統(tǒng)一配送。同時允許牽頭醫(yī)院的院內(nèi)制劑在緊密型醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)流通使用。
六、加快完善家庭醫(yī)生團隊激勵措施
做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的前提是激勵家庭醫(yī)生團隊提供優(yōu)質(zhì)的簽約服務(wù)，讓居民愿意到社區(qū)中心、衛(wèi)生院和衛(wèi)生站看病就診。近年來，我省把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作重點放在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面、加強制度建設(shè)上，把提高簽約服務(wù)質(zhì)量與落實激勵機制、增強群眾服務(wù)獲得感放在首位。《通知》明確要求，2019年6月底前，各地要制定簽約服務(wù)費的收入分配與履約考核方案，按政策收取的簽約服務(wù)費在核定的績效工資總量外單列管理；各縣（市、區(qū)）要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果進行評價。各地要出臺包含10類重點人群及一般人群的個性化服務(wù)包，以滿足群眾多樣化簽約需求。同時，鼓勵深圳市等有條件的地市先行先試，探索建立以家庭醫(yī)生團隊為責任主體的居民健康和醫(yī)保費用“守門人”制度。
七、完善按病種分值付費
2017年12月起，我省在各地全面推行按病種分值付費。目前各市病種數(shù)均超過1000種，平均達到4000余種。今年醫(yī)保的重點工作是繼續(xù)完善按病種分值付費。《通知》要求，2019年9月底前，省醫(yī)保局要會同省衛(wèi)生健康委研究制訂按病種分值付費工作指南，指導各地科學合理制訂付費標準和調(diào)整機構(gòu)系數(shù)。此外，各地要將日間手術(shù)和符合條件的門診特定病種納入按病種收付費范圍。達到同效的中醫(yī)治療病例給予西醫(yī)同病種分值標準。各地要將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入門診統(tǒng)籌支付范圍。
為引導常見病、慢性病、多發(fā)病在基層診治，2018年12 月，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委制定了500種基本醫(yī)保按病種分值付費基層病種參考目錄，基層和醫(yī)院適用同一支付標準。各地開展按病種分值付費基層病種制定工作，醫(yī)保基金對不同等級醫(yī)療機構(gòu)收治基層病種目錄內(nèi)的病種均實行同標準付費，促進分級診療制度建設(shè)。
八、建立維護公立醫(yī)院公益性的補償機制
維護公立醫(yī)院公益性，關(guān)鍵一招是破除“以藥補醫(yī)”機制，落實政府投入責任。堅持“騰籠換鳥”的思路和“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的改革路徑，完善公立醫(yī)院補償新機制。目前，我省基本破除了公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制。在2017年7月全面取消藥品加成的基礎(chǔ)上，2018年底，我省實現(xiàn)了公立醫(yī)院全面取消醫(yī)用耗材加成，取消耗材加成減少的合理收入，全部通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格予以補償。
《通知》強調(diào)了兩方面的改革舉措。一是要求藥品集中采購改革后，藥品價格降下來的空間用于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等綜合改革。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整要向體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目傾斜，向中醫(yī)藥傾斜，扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。
二是要求省財政廳要會同省衛(wèi)生健康委制定公立醫(yī)院財政投入保障辦法，科學界定政府投入責任，在合理確定公立醫(yī)院的定位與規(guī)模的基礎(chǔ)上，明確財政投入方向和具體內(nèi)容。2019年9月底前，省衛(wèi)生健康委、財政廳、審計廳要全面核查全省公立醫(yī)院債務(wù)情況，共同研究制定公立醫(yī)院債務(wù)化解方案，逐步償還和化解符合規(guī)定的公立醫(yī)院長期債務(wù)。
九、建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制
作為破除“以藥補醫(yī)”的制度性安排，理順醫(yī)療服務(wù)價格成為關(guān)鍵。以取消藥品加成和耗材加成為突破口的公立醫(yī)院綜合改革，總結(jié)了“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的改革路徑，其中“調(diào)結(jié)構(gòu)”就是把降低藥價、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為騰出的空間用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，同步降低檢查檢驗價格，提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價格的服務(wù)價格，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。而建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，是鞏固醫(yī)藥分開成果，建立新的運行機制的關(guān)鍵所在。《通知》要求，2019年8月底前，省醫(yī)保局對各地開展取消耗材加成后的價格補償情況進行評估，補償不到位的地市2019年至少應(yīng)調(diào)整一次醫(yī)療服務(wù)價格，確保取消藥品和耗材加成后，醫(yī)療服務(wù)價格實際補償水平達到政策規(guī)定的補償比例。2019年10月底前，省醫(yī)保局要會同省衛(wèi)生健康委制定新增醫(yī)療服務(wù)價格項目受理審核的具體辦法和醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作指南，對全省醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整提出基本規(guī)范和要求。
十、公立醫(yī)院薪酬制度改革要加快推進
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)具有培養(yǎng)周期長、職業(yè)風險高、技術(shù)難度大、責任擔當重的特點，加班、值班、夜班是常態(tài)，具有特殊性。薪酬制度改革是保障公立醫(yī)院公益性、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的重要手段。
我省從2017年起選擇惠州市開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點，隨后在總結(jié)試點地區(qū)做法基礎(chǔ)上，2018年繼續(xù)擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革范圍，除惠州、深圳、珠海、東莞、佛山市等試點地區(qū)外，其他各地級以上市至少選擇1家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點。經(jīng)過一年多的試點，在落實“兩個允許”、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性等方面探索積累了一些經(jīng)驗做法，但改革進展相對緩慢，《通知》要求各地要加快推進薪酬改革工作。各試點單位應(yīng)重點在優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)、合理確定薪酬水平、改革主要負責人薪酬制度、完善內(nèi)部薪酬分配辦法、拓寬薪酬經(jīng)費保障渠道等方面進行積極探索。各地結(jié)合實際，參照不高于當?shù)卣{(diào)控水平1.3倍的原則核定公立醫(yī)院績效工資總量。同時，高水平醫(yī)院重點建設(shè)醫(yī)院要積極探索建立適應(yīng)行業(yè)特點、體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)價值的薪酬制度。
《通知》指出，深圳、珠海、東莞、惠州市率先探索實施公立醫(yī)院主要負責人年薪制。公立醫(yī)院主要負責人是指公立醫(yī)院黨委書記和院長。推行公立醫(yī)院主要負責人年薪制的主要目的，是破除公立醫(yī)院的逐利機制，強化院長履行政府辦醫(yī)的主體責任，確保黨的衛(wèi)生與健康工作方針和政策部署在醫(yī)院落到實處，更好維護公立醫(yī)院的公益性。公立醫(yī)院主要負責人年薪在單位績效工資總量外單列核定，薪酬水平根據(jù)主管部門對公立醫(yī)院及主要負責人的績效考核結(jié)果確定。實行年薪制的醫(yī)院主要負責人不再參與公立醫(yī)院的其他分配，不再從單位領(lǐng)取年薪制以外的薪酬，嚴禁與所在醫(yī)院的經(jīng)濟收入直接掛鉤。公立醫(yī)院主要負責人年薪原則上控制在本院職工人均水平的3倍內(nèi)。
十一、優(yōu)化社會辦醫(yī)跨部門審批流程
近幾年，省政府先后出臺了《廣東省促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展實施方案》、《廣東省支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的實施方案》，明確要求簡化行政審批、放寬機構(gòu)準入、實行醫(yī)保同等對待，落實社會辦醫(yī)的稅收、財政、收費、用地、投融資等保障措施，鼓勵和引導社會資本投資辦醫(yī)。為進一步落實“放管服”改革，簡化優(yōu)化項目建設(shè)相關(guān)審批流程，《通知》要求，2019年6月底前，省發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局牽頭制定社會辦醫(yī)療機構(gòu)準入跨部門審批流程和事項清單。各地要在省級政策文件出臺后的9個月內(nèi)，根據(jù)審批流程和事項清單，進一步規(guī)范審批工作程序，壓減審批工作日，并向社會公開審批工作程序。
十二、推進信息便民“五個一”攻堅行動
2018年12月起，我省部署以“一碼通用、一網(wǎng)聯(lián)通、一鍵診療、一站會診、一體服務(wù)”為主要任務(wù)的信息便民“五個一”攻堅行動。深圳市已為2000萬常住人口生成了電子健康碼，逐步在全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行“一碼通用”。《通知》對2019年的行動目標作進一步的細化，要求有關(guān)地市要按圖作戰(zhàn)，進一步促進信息便民惠民服務(wù)深入開展。
一碼通用：2019年6月底前，在廣州、深圳、珠海、佛山、中山5市全面應(yīng)用居民電子健康碼；2019年底前，三級公立醫(yī)院和不少于50%的二級公立醫(yī)院全面推廣應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)“一碼通用”。
一網(wǎng)聯(lián)通：2019年6月底前，初步實現(xiàn)電子健康檔案與電子病歷互聯(lián)對接，居民可在線查詢和使用本人的電子健康檔案、就診信息；建成省級預(yù)約掛號平臺，廣州、深圳、珠海、佛山、中山、惠州6市的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平臺接入率達到90%以上，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“一網(wǎng)聯(lián)通”。
一鍵診療：大力開展智慧醫(yī)院建設(shè)，三級公立醫(yī)院和不少于60%的二級公立醫(yī)院開展智能預(yù)約掛號、導醫(yī)分診、檢查檢驗結(jié)果查詢、取藥配送、移動支付等服務(wù)，實現(xiàn)看病就醫(yī)“一鍵診療”。
一站會診：省遠程醫(yī)療平臺聯(lián)通1145個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為全省2277個貧困村衛(wèi)生站配置遠程醫(yī)療智能健康監(jiān)測設(shè)備包，并提供遠程醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)遠程醫(yī)療“一站會診”。
一體服務(wù)：50%以上三甲公立醫(yī)院使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)線上線下“一體服務(wù)”。