省醫保局：《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》政策解讀
為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號），進一步完善社會保障體系，確保參保人員待遇，增強基金共濟能力，提升管理綜合效能，省政府辦公廳印發《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》（以下簡稱《實施方案》）。現就《實施方案》有關內容解讀如下：
一、制定背景
一是貫徹黨中央國務院決策部署的必然要求。生育保險和職工基本醫療保險（以下簡稱“兩項保險”）合并實施，是黨的十八屆五中全會和《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》明確提出的任務要求。2017年，經全國人大常委會授權，國務院在包括我省珠海市在內的12個城市開展兩項保險合并實施試點，取得了積極成效。2018年，經國務院研究并報全國人大常委會審議通過，決定全面推進兩項保險合并實施。2018年12月29日，十三屆全國人大常委會第七次會議審議通過《社會保險法》修正案，修改了有關條款。今年3月，國務院辦公廳印發《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號），要求2019年底前實現兩項保險合并實施。
二是增強制度保障功能的重要保障。生育保險對維護職工生育保障權益、促進婦女公平就業、均衡用人單位負擔、保障職業婦女生育期間基本生活和身體健康發揮了重要作用。在當前經濟下行壓力加大、收入增速放緩、女性就業歧視仍然存在的大環境下，全面推進兩項保險合并實施，有利于擴大生育保險覆蓋面，增強基金共濟，提高抗風險能力；有利于提高生育保障效能，讓更多的女職工享受生育保障待遇；有利于全面實施二孩政策，緩解部分育齡婦女“不敢生”“生不起”的后顧之憂。
三是支持全面二孩政策落地實施的創新措施。根據國家部署，自2015年10月起，生育保險基金累計結余超過9個月的地市，生育保險費率下調。2016年下半年，全面二孩政策帶來生育高峰，生育率大幅上升，導致生育保險基金支出壓力巨大。上述“一降一升”導致生育保險基金收入減少，基金支出持續增加，全省大部分統籌地區出現當期赤字。面對這種形勢，生育保險要服務于人口政策調整重大戰略，通過兩項保險合并實施，提升基金支撐能力，更好地支持全面二孩政策落地實施，確保制度平穩運行。
二、總體思路
《實施方案》提出，兩項保險合并實施遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路。
（一）保留險種、保障待遇。是指生育保險作為一項社會保險險種仍然保留，兩項保險合并實施不增加單位和個人繳費負擔，職工生育期間的生育保險待遇不變。兩項保險合并實施不是“合并”，并非取消生育保險。生育保險與醫療保險相比具有不同的功能和保障政策：一是生育保險具有促進婦女公平就業、防止和糾正就業中的性別和身份歧視、維護職工生育保障權益、保障職工婦女生育期間基本生活和身體健康的獨特功能。二是體現雇主責任，個人不繳納生育保險費。三是能夠保障參保人符合規定的生育醫療費用和生育津貼，均衡用人單位負擔。這些政策都在社會保險法和婦女權益保障法里有明確規定。
（二）統一管理、降低成本。是指通過實現兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化，提高行政效率，降低管理運行成本。強調兩項保險合并實施不涉及生育保險待遇政策的調整，而是在管理運行層面的一體化。生育保險和職工基本醫療保險在運行操作層面本身就具有合并實施的條件：一是覆蓋范圍都包括用人單位和職工。二是醫療服務項目上有共同之處，特別是在醫療待遇支付上有很大共性。三是管理服務基本一致，都嚴格執行社保基金財務制度，都執行統一的定點醫療機構管理以及統一的藥品、診療項目和服務設施范圍。
三、主要政策
《實施方案》中主要政策可以概括為“六統一”。
（一）統一參保登記。一是本次改革為用人單位在職職工，強調用人單位參保義務，在參加職工醫保的同時，同步參加生育保險。二是結合全民參保登記計劃，擴面重點為原來參加職工醫保而未參加生育保險的人群。
（二）統一基金征管。一是明確征繳費率費基。明確兩項保險基金統一繳費基數。按照用人單位參加生育保險和職工醫保的繳費比例之和，確定新的用人單位職工醫保費率。二是建立基金征收協同機制。加快推進基本醫療保險征收省級多方協同工作平臺建設，實現稅務、人力資源社會保障、醫療保障、財政等部門全省統一數據共享交換。三是規范基金財務管理。明確生育保險基金并入職工醫保基金，不再單列生育保險基金收入，在職工醫保統籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出項目。
（三）統一監督管理。一是醫療服務管理方面。統一定點管理，適應生育保險特點，將生育費用增長率等指標增加到定點醫療服務協議中。二是支付方式改革方面。根據我省實際，提出積極探索住院分娩醫療費用實行按病種分值付費，門診產前檢查實行按人頭付費，規范醫療服務行為。三是結算管理方面。結合我省實際，一方面要實現在統籌區內生育醫療費用直接結算；另一方面要加快推進生育醫療費用異地就醫直接結算工作。四是基金監管方面。進一步細化基金監管舉措，充分利用醫保智能監控系統，建立健全行政執法監管體系等，強化監管。
（四）統一經辦服務。一是統一經辦服務管理，實現兩項保險“一個窗口辦事、一站式服務”，方便群眾辦理業務，節約經辦運行成本。二是統一信息系統管理。充分利用醫療保險信息系統，積極推進“互聯網+”行動。三是完善數據統計分析，明確要全面記錄生育保險費繳納情況以及生育醫療費用、生育津貼待遇支出情況，做好基金收支運行分析。
（五）統一保障政策。兩項保險合并后的職工生育保險待遇繼續按照《廣東省職工生育保險規定》規定執行。
（六）統一風險管控。加強基金風險研判，增強風險防范意識和制度保障能力；強化對基金風險的預警，強化收支預算，確保基金安全、穩定、可持續運行。